阑尾炎手术被包装成高权重肠粘连松解术，胃肠镜检查患者“被住院”3天……这些看似专业的医疗行为，实则是少数医疗机构钻医保基金空子的“新马甲”。面对骗保手段日益隐蔽化的挑战，烟台市医疗保障局以智能化审核为利器，通过“两级审核、三级审批”等创新机制，2024年精准识别违规病例4459例。

42份病例存在违规，追回医保基金78万元

日前，烟台市医保智能审核系统捕捉到一个异常现象：多份阑尾炎病例被归类到高付费组别。审核团队顺藤摸瓜，发现部分医院存在主次手术错配的共性问题。

原来，有些医院把本应作为次要步骤的肠粘连处理列为主要手术，使得医保支付标准大幅提升。经过临床专家和编码专家联合评审，最终确认42份病例存在违规，追回医保基金78万元。

这样的案例并非孤例。

在另一次对医疗机构DRG相关数据的分析中，审核人员发现某三甲医院的胃肠镜检查病例异常增多。以此为切入点，烟台市进一步调取多家医院共计6000余条数据进行深入分析。调查显示，许多患者仅因常规检查就被安排住院3天，这显然不符合诊疗规范。通过优化审核规则，医保部门成功识别出420例违规病例，追回医保基金63万余元。

近年来，烟台医保局积极推进大数据和智能监管手段在基金监管工作中的应用，智能监管已经成为医保基金监管的重要方式，监管效率和精准度显著提升。

数智精准监管 管好参保人的“救命钱、保命钱”

作为全省DRG支付改革试点市，烟台已实现符合条件的医疗机构DRG付费全覆盖，DRG基层病组（同等费率病组）数量达到23组，如何对DRG付费进行监管成为一项新课题。烟台市坚持数智赋能，依托DRG电子病例智能审核系统，针对DRG付费中常见的高编、多编、错编等问题进行审核、监管。

“过去靠人工抽查，就像大海捞针。”相关科室负责人坦言。如今，系统内置的规则能自动识别异常诊疗行为，从过度检查到不合理用药，都逃不过它的“火眼金睛”。可疑病例会立即推送给审核团队，经过“系统初筛+人工复核”双保险，确保每一分医保基金都用在刀刃上。

要管好参保人的“救命钱、保命钱”，必须建机制、定规则，完善管理流程，建立健全医保基金监管长效机制上下功夫。

通过随机抽查、回顾性审核、盲评及集中会审等多种方式，烟台市对医疗机构的全流程医保服务行为、费用明细等进行全方位监管，同时对于违规行为进行合规处理，确保医保基金的平稳运行。

在严厉查处违规行为的同时，烟台市更注重源头治理。在定期召开的医保管控会上，临床专家和医院代表共商诊疗规范，将典型病例转化为审核规则。这种“以案促改”的方式，使得类似违规行为重现率大幅下降。

“我们不是在找医院的麻烦，而是在帮医院规范诊疗行为。”市医保局负责人表示。通过建立违规行为负面清单等措施，越来越多的医疗机构开始主动加强内部管控，医保基金防护网越织越密。

YMG全媒体记者 张孙小娱 通讯员 衣宝萱