咨询：什么是意外伤害？

答复：意外伤害是指因意外导致身体受到伤害的事件，是外因的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

咨询：参保人发生交通事故的意外伤害住院就医需要提供哪些材料？

答复：发生交通事故的意外伤害，需提供《道路交通事故认定书》，有责任划分的需提供具有法律效力的责任划分文书或第三方支付凭证等材料。走法律流程的，需提供人民法院出具的相关材料。

咨询：参保人工作中（与用人单位之间属于劳动关系的）发生的意外伤害住院，申请由基本医疗保险支付的需提供哪些材料？

答复：参保人工作中发生的意外伤害，申请工伤保险不予认定的，需提供工伤保险不予认定的相关文书。

咨询：参保人因意外伤害住院，承担部分责任的，怎样报销结算？

答复：《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定执行。

参保人需提供具有法律效力的责任划分文书或第三方支付凭证等材料，医疗机构根据文书中的比例划分确定第三方承担的比例和基本医疗应报销的比例。

咨询：不纳入医保支付范围的意外伤害有哪些？

答复：（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

（五）参保人因吸毒戒毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、寻衅滋事、醉酒驾驶机动车及其他违反刑法、宪法行为发生的意外伤害医疗费用不纳入医保支付范围。

张孙小娱 衣宝萱