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解读烟台医保政策
水母网  2012-09-20 16:34:42 来源: 水母网  评论(加载中)|

    参加生育保险的男职工配偶无工作单位的,只要生育符合人口和计划生育政策规定的,按照女职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。

    需连续足额缴纳一年以上

    根据规定,享受生育保险待遇的条件是符合国家人口和计划生育政策生育或者实施计划生育手术的;所在用人单位按照规定参加生育保险并为该职工连续足额缴纳生育保险费一年以上的。

    职工在生育时已连续足额缴纳生育保险费一年以上的,可以享受生育保险待遇;生育时缴费不满一年的,暂不享受生育保险待遇,待缴费满一年后,可享受生育保险待遇。

    保险待遇包括四部分

    生育保险待遇包括生育津贴;生育医疗费用;计划生育手术医疗费用和国家和本省规定与生育保险有关的其他费用。

    其中,根据规定,生育津贴是以女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天乘以产假天数计算的。女职工正常生育的产假为98天,其中产前休假15天;难产的增加15天;多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天;晚育的增加60天。女职工妊娠不满2个月流产的,产假为15天;妊娠2个月以上不满3个月流产的,产假为20天;妊娠3个月以上不满4个月流产的,产假为30天;妊娠4个月以上流产、引产的,产假为42天。

    生育医疗费包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和治疗费。生育医疗费按项目实行定额支付,具体标准如下:产前检查费,定额为800元;正常生育的,定额为1500元;剖宫产的,定额为3500元。

    计划生育手术医疗费包括职工实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋植术、取出皮埋术、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。计划生育手术医疗费用按项目实行定额支付,具体标准如下:妊娠不满4个月以下流产的,定额为400元;妊娠4个月以上流产、引产的,定额为900元;放置(取出)宫内节育器的,定额为180元;皮下埋植术、取出皮埋术,定额为120元;绝育手术的,定额为1200元;复通手术的,定额为1500元。

    根据规定,因生育引起疾病的医疗费,符合生育保险药品目录、诊疗和服务设施目录规定的费用,由生育保险基金支付。生育引起疾病包括重度妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠剧吐、胎盘早剥、前置胎盘、产后出血(>1000ml)、羊水栓塞、子宫破裂、产褥感染、晚期产后出血、宫颈机能不全保胎。

    对不具备剖宫产手术指征,职工自行要求实施剖宫产手术的,按顺产标准计发生育医疗费和生育津贴。

    因医学原因终止妊娠以及生育后避孕失败终止妊娠都可享受生育保险待遇。生育后避孕失败终止妊娠的,生育保险基金只支付医疗待遇,不享受生育津贴。

    七类费用不予支付

    哪些生育和计划生育手术医疗费用,生育保险基金不予支付?超出生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施范围目录的费用;未经过审批到烟台市行政区域外医疗机构或到非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的费用;治疗生育合并疾病的费用;治疗生育引起疾病不对症的费用;有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故的费用;涉及婴儿医疗、护理、保健、生活用品的费用;在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术的费用。

    女职工进行产前检查、住院分娩、计划生育手术,应当持医疗保险证(或社会保障卡)到市人力资源社会保障行政部门公布的生育定点医疗机构和计划生育技术服务机构实施。在异地工作的参保职工生育、引产或流产时,由用人单位于生育前一个月填写《烟台市生育保险异地生育审批表》到当地经办机构办理审批手续。

    用人单位为职工办理生育保险待遇时,要填写《烟台市生育保险待遇审批表》,并提供以下资料:

    (一)计划生育服务手册或生育证原件、复印件;

    (二)出生医学证明原件、复印件或死亡医学证明;

    (三)医疗费用原始票据;

    (四)剖宫产生育的需提供住院病历复印件、《剖宫产情况登记表》;

    (五)因生育引起疾病的需提供住院病历复印件、医疗费用明细;

    (六)男职工的配偶生育还需提供男职工所在单位证明信;结婚证原件、复印件;配偶身份证原件、复印件;男职工配偶户籍所在地村(居)民委员会的证明或失业证原件、复印件;

    (七)异地或非定点医疗机构就医的提供《烟台市异地生育情况登记表》。

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